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藥品不良反應/事件報告表

藥物不良反應:是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。

如果您遇到不良事件或認為您可能正在經歷不良事件,可以通過電話、郵箱聯系我們。

藥品不良反應報告途徑:

郵箱:zhiliang@boran.cn
電話:010-89774352

患者信息:

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郵箱:

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  • 城市
  • 區縣

用藥信息:

藥品名稱: *

生產批號: *

用法用量(包括同時服用的其他藥物): *

治療疾?。?/span> *

用藥開始日期: *
用藥結束日期: *
藥品購買來源: *

不良反應描述: *

描述示例:
XX年XX月XX日,患者因治療XX疾病/癥狀,于XX醫院/診所/藥店,購買了XX藥品。XX年XX月XX日XX點XX分,服用XX粒/片/袋(列舉所有服用藥品、批號),于XX年XX月XX日XX點XX分出現XXX不良反應,具體表現為:XXXXX。采取治療不良反應的措施XXXXX,處理后不良反應癥狀XX(如好轉,于XX年XX月XX日XX分XX點消失等)。

停藥或減量后,反應/事件是否消失或減輕? *
再次使用可疑藥品后,是否再次出現同樣反應/事件? *
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